Berita

Soalan: Norepinefrin ialah ubat ketersediaan tinggi yang diberikan secara intravena (IV) sebagai infusi berterusan. Ia merupakan vasopresor yang biasanya dititrasi untuk mengekalkan tekanan darah dan perfusi organ sasaran yang mencukupi pada orang dewasa dan kanak-kanak yang sakit tenat dengan hipotensi teruk atau kejutan yang berterusan walaupun rehidrasi cecair mencukupi. Malah ralat kecil dalam titrasi atau dos, serta kelewatan dalam rawatan, boleh menyebabkan kesan sampingan yang berbahaya. Sistem Kesihatan Berbilang Pusat baru-baru ini menghantar ISMP keputusan analisis punca biasa (CCA) untuk 106 ralat norepinefrin yang berlaku pada tahun 2020 dan 2021. Meneroka pelbagai peristiwa dengan CCA membolehkan organisasi mengumpul punca utama biasa dan kelemahan sistem. Data daripada program pelaporan organisasi dan pam infusi pintar telah digunakan untuk mengenal pasti potensi ralat.
ISMP menerima 16 laporan berkaitan noradrenalin pada tahun 2020 dan 2021 melalui Program Pelaporan Ralat Ubat Kebangsaan ISMP (ISMP MERP). Kira-kira satu pertiga daripada laporan ini membincangkan bahaya yang berkaitan dengan nama, label atau pembungkusan yang serupa, tetapi tiada ralat yang dilaporkan. Kami telah menerbitkan laporan tujuh ralat pesakit norepinefrin: empat ralat dos (16 April 2020; 26 Ogos 2021; 24 Februari 2022); satu ralat kepekatan yang salah; satu ralat titrasi ubat yang salah; gangguan infusi norepinefrin secara tidak sengaja. Semua 16 laporan ISMP telah ditambahkan ke sistem kesihatan berbilang pusat CCA (n=106) dan keputusan terkumpul (N=122) untuk setiap langkah dalam proses penggunaan ubat ditunjukkan di bawah. Ralat yang dilaporkan disertakan untuk memberikan contoh beberapa punca biasa.
Preskripsi. Kami telah mengenal pasti beberapa faktor penyebab yang berkaitan dengan kesilapan preskripsi, termasuk penggunaan arahan lisan yang tidak perlu, preskripsi norepinefrin tanpa menggunakan set arahan, dan sasaran dan/atau parameter titrasi yang tidak jelas atau tidak menentu (terutamanya jika set arahan tidak digunakan). Kadangkala parameter titrasi yang ditetapkan terlalu ketat atau tidak praktikal (contohnya, kenaikan yang ditetapkan terlalu besar), menjadikannya sukar bagi jururawat untuk mematuhi peraturan semasa memantau tekanan darah pesakit. Dalam kes lain, doktor mungkin menetapkan dos berasaskan berat badan atau bukan berasaskan berat badan, tetapi ini kadangkala mengelirukan. Preskripsi sedia ada ini meningkatkan kemungkinan doktor hiliran melakukan kesilapan, termasuk ralat pengaturcaraan pam, kerana dua pilihan dos tersedia dalam perpustakaan pam. Di samping itu, kelewatan dilaporkan memerlukan penjelasan pesanan apabila pesanan preskripsi termasuk arahan dos berasaskan berat badan dan bukan berasaskan berat badan.
Seorang doktor meminta seorang jururawat untuk menulis preskripsi norepinefrin untuk pesakit yang mengalami tekanan darah tidak stabil. Jururawat memasukkan pesanan tepat seperti yang diarahkan oleh doktor secara oral: 0.05 mcg/kg/min IV yang dititrasi kepada tekanan arteri purata sasaran (MAP) melebihi 65 mmHg. Tetapi arahan dos doktor menggabungkan peningkatan dos bukan berasaskan berat badan dengan dos maksimum berasaskan berat badan: titrasi pada kadar 5 mcg/min setiap 5 minit kepada dos maksimum 1.5 mcg/kg/min. Pam infusi pintar organisasi tidak dapat mentitrasi dos mcg/min kepada dos maksimum berasaskan berat badan, mcg/kg/min. Ahli farmasi terpaksa menyemak arahan dengan doktor, yang menyebabkan kelewatan dalam memberikan penjagaan.
Sediakan dan agihkan. Banyak kesilapan penyediaan dan dos adalah disebabkan oleh beban kerja farmasi yang berlebihan, yang diburukkan lagi oleh kakitangan farmasi yang memerlukan infusi norepinefrin berkepekatan maksimum (32 mg/250 ml) (tersedia di farmasi formulasi 503B tetapi tidak tersedia di semua lokasi). menyebabkan multitasking dan keletihan. Punca biasa lain bagi kesilapan pendispensan termasuk label noradrenalin yang tersembunyi di dalam beg kedap cahaya dan kurangnya pemahaman oleh kakitangan farmasi tentang pentingnya pendispensan.
Infusi bersama norepinefrin dan nikardipin dalam beg ambar gelap telah menyebabkan masalah. Bagi infusi gelap, sistem dos mencetak dua label, satu pada beg infusi itu sendiri dan satu lagi di bahagian luar beg ambar. Infusi norepinefrin secara tidak sengaja diletakkan dalam paket ambar berlabel "nikardipin" sebelum pengedaran produk untuk digunakan oleh pesakit yang berbeza dan sebaliknya. Ralat tidak disedari sebelum pemberian atau dos. Pesakit yang dirawat dengan nikardipin diberikan norepinefrin tetapi tidak menyebabkan kemudaratan jangka panjang.
pentadbiran. Ralat biasa termasuk ralat dos atau kepekatan yang salah, ralat kadar yang salah, dan ralat ubat yang salah. Kebanyakan ralat ini disebabkan oleh pengaturcaraan pam infusi pintar yang salah, sebahagiannya disebabkan oleh kehadiran pemilihan dos dalam pustaka ubat, mengikut berat dan tanpanya; ralat penyimpanan; sambungan dan penyambungan semula infusi yang terganggu atau digantung kepada pesakit yang memulakan infusi yang salah atau tidak menandakan garisan dan tidak mengikutinya semasa memulakan atau menyambung semula infusi. Sesuatu telah berlaku di bilik kecemasan dan bilik pembedahan, dan keserasian pam pintar dengan rekod kesihatan elektronik (EHR) tidak tersedia. Ekstravasasi yang membawa kepada kerosakan tisu juga telah dilaporkan.
Jururawat memberikan norepinefrin seperti yang diarahkan pada kadar 0.1 µg/kg/min. Daripada memprogram pam untuk memberikan 0.1 mcg/kg/min, jururawat memprogram pam untuk memberikan 0.1 mcg/min. Hasilnya, pesakit menerima 80 kali kurang norepinefrin daripada yang ditetapkan. Apabila infusi dititrasi secara beransur-ansur dan mencapai kadar 1.5 µg/min, jururawat memutuskan bahawa dia telah mencapai had maksimum yang ditetapkan iaitu 1.5 µg/kg/min. Oleh kerana tekanan arteri min pesakit masih tidak normal, vasopresor kedua telah ditambah.
Inventori dan penyimpanan. Kebanyakan ralat berlaku semasa mengisi kabinet dispens automatik (ADC) atau menukar botol norepinefrin dalam troli berkod. Sebab utama ralat inventori ini adalah pelabelan dan pembungkusan yang sama. Walau bagaimanapun, punca biasa lain juga telah dikenal pasti, seperti tahap infusi norepinefrin standard yang rendah di ADC yang tidak mencukupi untuk memenuhi keperluan unit penjagaan pesakit, yang membawa kepada kelewatan rawatan jika farmasi terpaksa membuat infusi disebabkan kekurangan. Kegagalan untuk mengimbas kod bar setiap produk norepinefrin semasa menyimpan ADC adalah satu lagi sumber ralat biasa.
Ahli farmasi tersilap mengisi semula ADC dengan larutan norepinefrin 32 mg/250 ml yang disediakan oleh farmasi dalam laci pracampuran 4 mg/250 ml pengeluar. Jururawat mengalami ralat semasa cuba menerima infusi norepinefrin 4 mg/250 ml daripada ADC. Kod bar pada setiap infusi individu tidak diimbas sebelum diletakkan di dalam ADC. Apabila jururawat menyedari bahawa hanya terdapat beg 32 mg/250 ml dalam ADC (sepatutnya berada di bahagian peti sejuk ADC), dia meminta kepekatan yang betul. Larutan infusi Norepinefrin 4mg/250mL tidak terdapat di farmasi kerana kekurangan pek pracampuran 4mg/250mL pengeluar, mengakibatkan kelewatan dalam bantuan infusi pencampuran.
pemantauan. Pemantauan pesakit yang salah, titrasi infusi norepinefrin di luar parameter tertib dan tidak menjangka bila beg infusi seterusnya diperlukan adalah punca ralat pemantauan yang paling biasa.
Seorang pesakit yang nazak dengan arahan untuk "jangan salurkan semula" disuntik dengan norepinefrin untuk bertahan cukup lama bagi keluarganya untuk mengucapkan selamat tinggal. Infusi norepinefrin tamat, dan tiada beg ganti di ADC. Jururawat segera menghubungi farmasi dan meminta beg baharu. Farmasi tidak mempunyai masa untuk menyediakan ubat sebelum pesakit meninggal dunia dan mengucapkan selamat tinggal kepada keluarganya.
Bahaya. Semua bahaya yang tidak mengakibatkan ralat dilaporkan kepada ISMP dan termasuk pelabelan atau nama ubat yang serupa. Kebanyakan laporan menunjukkan bahawa pembungkusan dan pelabelan pelbagai kepekatan infusi norepinefrin yang dikeluarkan oleh penyumber luar 503B kelihatan hampir sama.
Cadangan untuk amalan yang selamat. Pertimbangkan cadangan berikut semasa membangunkan atau menyemak semula strategi fasiliti anda untuk mengurangkan ralat dalam penggunaan infusi norepinefrin (dan vasopresor lain) yang selamat:
had kepekatan. Dipiawaikan untuk bilangan kepekatan yang terhad untuk rawatan pesakit pediatrik dan/atau dewasa. Nyatakan had berat untuk infusi paling pekat yang dikhaskan untuk pesakit dengan sekatan cecair atau memerlukan dos norepinefrin yang lebih tinggi (untuk meminimumkan pertukaran beg).
Pilih kaedah dos tunggal. Piawaikan preskripsi infusi norepinefrin berdasarkan berat badan (mcg/kg/min) atau tanpanya (mcg/min) untuk mengurangkan risiko ralat. Inisiatif Piawaian Keselamatan Persatuan Ahli Farmasi Sistem Kesihatan Amerika (ASHP)4 mengesyorkan penggunaan unit dos norepinefrin dalam mikrogram/kg/minit. Sesetengah hospital mungkin menyeragamkan dos kepada mikrogram seminit bergantung pada pilihan doktor – kedua-duanya boleh diterima, tetapi dua pilihan dos tidak dibenarkan.
Memerlukan preskripsi mengikut templat pesanan standard. Memerlukan preskripsi infusi norepinefrin menggunakan templat pesanan standard dengan medan yang diperlukan untuk kepekatan yang diingini, sasaran titrasi yang boleh diukur (cth., SBP, tekanan darah sistolik), parameter titrasi (cth., dos permulaan, julat dos, unit peningkatan dan kekerapan dos) (naik atau turun), laluan pemberian dan dos maksimum yang tidak boleh dilebihi dan/atau doktor yang merawat harus dipanggil. Masa pemulihan lalai haruslah "stat" agar pesanan ini diutamakan dalam barisan farmasi.
Hadkan arahan lisan. Hadkan arahan lisan kepada kecemasan sebenar atau apabila doktor tidak dapat secara fizikal memasukkan atau menulis arahan secara elektronik. Doktor mesti membuat pengaturan mereka sendiri melainkan terdapat keadaan yang tidak penting.
Beli larutan siap sedia apabila tersedia. Gunakan kepekatan larutan norepinefrin pracampuran daripada pengeluar dan/atau larutan yang disediakan oleh vendor pihak ketiga (seperti 503B) untuk mengurangkan masa penyediaan farmasi, mengurangkan kelewatan rawatan dan mengelakkan ralat formulasi farmasi.
kepekatan berbeza. Bezakan kepekatan yang berbeza dengan membezakannya secara visual sebelum dos.
Sediakan tahap kadar ADC yang mencukupi. Dapatkan stok ADC dan sediakan infusi norepinefrin yang mencukupi untuk memenuhi keperluan pesakit. Pantau penggunaan dan laraskan tahap standard mengikut keperluan.
Cipta proses untuk pemprosesan kelompok dan/atau pengkompaunan atas permintaan. Oleh kerana ia mungkin mengambil masa untuk mencampurkan kepekatan maksimum yang tidak ditebus, farmasi boleh menggunakan pelbagai strategi untuk mengutamakan penyediaan dan penghantaran tepat pada masanya, termasuk dos dan/atau pemampatan apabila bekas kosong dalam beberapa jam, yang disebabkan oleh pemberitahuan di tempat penjagaan atau e-mel yang perlu disediakan.
Setiap pakej/vial diimbas. Untuk mengelakkan ralat semasa penyediaan, pengedaran atau penyimpanan, imbas kod bar pada setiap beg atau vial infusi norepinefrin untuk pengesahan sebelum penyediaan, pengedaran atau penyimpanan di ADC. Kod bar hanya boleh digunakan pada label yang dilekatkan terus pada pakej.
Semak label pada beg. Jika beg kedap cahaya digunakan semasa pemeriksaan dos rutin, infusi norepinefrin hendaklah dikeluarkan sementara dari beg untuk ujian. Secara alternatif, letakkan beg perlindungan cahaya di atas infusi sebelum ujian dan letakkannya di dalam beg sebaik sahaja selepas ujian.
Cipta garis panduan. Tetapkan garis panduan (atau protokol) untuk titrasi infusi norepinefrin (atau ubat titrasi lain), termasuk kepekatan standard, julat dos selamat, kenaikan dos titrasi biasa, kekerapan titrasi (minit), dos/kadar maksimum, garis dasar dan pemantauan yang diperlukan. Jika boleh, hubungkan cadangan dengan susunan titrasi dalam Rekod Kawal Selia Ubat (MAR).
Gunakan pam pintar. Semua infusi norepinefrin diinfus dan dititrasi menggunakan pam infusi pintar dengan Sistem Pengurangan Ralat Dos (DERS) diaktifkan supaya DERS boleh memaklumkan profesional penjagaan kesihatan tentang potensi ralat preskripsi, pengiraan atau pengaturcaraan.
Dayakan Keserasian. Jika boleh, dayakan pam infusi pintar dwiarah yang serasi dengan rekod kesihatan elektronik. Kebolehkendalian membolehkan pam diisi terlebih dahulu dengan tetapan infusi yang disahkan yang ditetapkan oleh doktor (sekurang-kurangnya pada permulaan titrasi) dan juga meningkatkan kesedaran farmasi tentang berapa banyak yang tinggal dalam infusi yang dititrasi.
Tandakan garisan dan jejaki paip. Labelkan setiap talian infusi di atas pam dan berhampiran titik akses pesakit. Di samping itu, sebelum memulakan atau menukar beg norepinefrin atau kadar infusi, halakan tiub secara manual dari bekas larutan ke pam dan pesakit untuk mengesahkan bahawa pam/saluran dan laluan pemberian adalah betul.
Terima pemeriksaan. Apabila infusi baharu digantung, pemeriksaan teknikal (cth. kod bar) diperlukan untuk mengesahkan ubat/larutan, kepekatan ubat dan pesakit.
Hentikan infusi. Jika pesakit stabil dalam masa 2 jam selepas menghentikan infusi norepinefrin, pertimbangkan untuk mendapatkan arahan pemberhentian daripada doktor yang merawat. Setelah infusi dihentikan, segera putuskan sambungan infusi daripada pesakit, keluarkannya dari pam, dan buang untuk mengelakkan pemberian secara tidak sengaja. Infusi juga mesti diputuskan sambungan daripada pesakit jika infusi terganggu selama lebih daripada 2 jam.
Sediakan protokol ekstravasasi. Sediakan protokol ekstravasasi untuk membuih norepinefrin. Jururawat harus dimaklumkan tentang rejimen ini, termasuk rawatan dengan phentolamine mesylate dan mengelakkan kompres sejuk pada kawasan yang terjejas, yang boleh memburukkan lagi kerosakan tisu.
Menilai amalan titrasi. Pantau pematuhan kakitangan terhadap cadangan untuk infusi norepinefrin, protokol dan preskripsi doktor tertentu, serta hasil pesakit. Contoh langkah-langkah termasuk pematuhan dengan parameter titrasi yang diperlukan untuk pesanan; kelewatan rawatan; penggunaan pam pintar dengan DERS diaktifkan (dan saling kendalian); mulakan infusi pada kadar yang telah ditentukan; titrasi mengikut frekuensi dan parameter dos yang ditetapkan; pam pintar memaklumkan anda tentang frekuensi dan jenis dos, dokumentasi parameter titrasi (sepatutnya sepadan dengan perubahan dos) dan kemudaratan pesakit semasa rawatan.