Berita

Soalan: Norepinephrine adalah ubat ketersediaan tinggi yang diberikan secara intravena (IV) sebagai infusi berterusan. Ia adalah vasopressor yang biasanya dititrasi untuk mengekalkan tekanan darah yang mencukupi dan perfusi organ sasaran pada orang dewasa dan kanak -kanak yang kritikal dengan hipotensi atau kejutan yang teruk yang berterusan walaupun rehidrasi cecair yang mencukupi. Malah kesilapan kecil dalam titrasi atau dos, serta kelewatan dalam rawatan, boleh membawa kepada kesan sampingan yang berbahaya. Sistem kesihatan multicenter baru -baru ini menghantar ISMP hasil analisis penyebab biasa (CCA) untuk 106 kesilapan norepinephrine yang berlaku pada tahun 2020 dan 2021. Meneroka pelbagai peristiwa dengan CCA membolehkan organisasi mengumpul punca akar biasa dan kelemahan sistem. Data dari program pelaporan organisasi dan pam infusi pintar digunakan untuk mengenal pasti kesilapan yang berpotensi.
ISMP menerima 16 laporan yang berkaitan dengan noradrenalin pada tahun 2020 dan 2021 melalui Program Pelaporan Ralat Ubat Kebangsaan ISMP (ISMP MERP). Kira -kira satu pertiga daripada laporan ini berurusan dengan bahaya yang berkaitan dengan nama, label, atau pembungkusan yang sama, tetapi tidak ada kesilapan yang dilaporkan. Kami telah menerbitkan laporan tujuh kesilapan pesakit norepinephrine: empat kesilapan dos (16 April 2020; 26 Ogos 2021; 24 Februari 2022); satu kesilapan kepekatan yang salah; satu kesilapan titrasi yang salah dari ubat; Gangguan tidak sengaja penyerapan norepinephrine. Semua 16 laporan ISMP telah ditambah kepada sistem kesihatan multisenter CCA (n = 106) dan hasil yang dikumpulkan (n = 122) untuk setiap langkah dalam proses penggunaan dadah ditunjukkan di bawah. Kesalahan yang dilaporkan dimasukkan untuk memberikan contoh beberapa sebab yang sama.
Menetapkan. Kami telah mengenal pasti beberapa faktor penyebab yang berkaitan dengan kesilapan yang ditetapkan, termasuk penggunaan perintah lisan yang tidak perlu, menetapkan norepinephrine tanpa menggunakan set arahan, dan sasaran yang tidak jelas atau tidak pasti parameter titrasi (terutamanya jika set arahan tidak digunakan). Kadang -kadang parameter titrasi yang ditetapkan terlalu ketat atau tidak praktikal (contohnya, kenaikan yang ditetapkan terlalu besar), menjadikannya sukar bagi jururawat untuk mematuhi tekanan darah pesakit. Dalam kes lain, doktor boleh menetapkan dos berasaskan berat atau tidak berasaskan berat badan, tetapi ini kadang-kadang keliru. Preskripsi luar kotak ini meningkatkan kemungkinan doktor hiliran yang membuat kesilapan, termasuk kesilapan pengaturcaraan pam, kerana dua pilihan dos boleh didapati di perpustakaan pam. Di samping itu, kelewatan dilaporkan memerlukan penjelasan pesanan apabila menetapkan pesanan termasuk arahan dos berasaskan berat dan tidak berasaskan berat.
Seorang doktor meminta seorang jururawat untuk menulis preskripsi untuk norepinephrine untuk pesakit dengan tekanan darah yang tidak stabil. Jururawat memasuki perintah itu tepat seperti yang diperintahkan oleh doktor: 0.05 mcg/kg/min IV dititrasi ke sasaran tekanan arteri (MAP) di atas 65 mmHg. Tetapi arahan dos doktor menggabungkan peningkatan dos berasaskan berat dengan dos maksimum berasaskan berat: titrate pada kadar 5 mcg/min setiap 5 minit hingga dos maksimum 1.5 mcg/kg/min. Pam infusi pintar organisasi tidak dapat menonjolkan dos MCG/min kepada dos berasaskan berat maksimum, MCG/kg/min. Ahli farmasi perlu menyemak arahan dengan doktor, yang membawa kepada kelewatan dalam menyediakan penjagaan.
Menyediakan dan mengedarkan. Banyak penyediaan dan kesilapan dos adalah disebabkan oleh beban kerja farmasi yang berlebihan, yang diburukkan lagi oleh kakitangan farmasi yang memerlukan konsentrasi maksimum norepinephrine infusions (32 mg/250 ml) (boleh didapati di farmasi formulasi 503B tetapi tidak tersedia di semua lokasi). membawa kepada multitasking dan keletihan. Punca-punca lain yang disebabkan oleh kesilapan dispensing termasuk label noradrenalin yang tersembunyi dalam beg ringan dan kekurangan pemahaman oleh kakitangan farmasi yang mendesak.
Satu infusi bersama norepinephrine dan nicardipine dalam beg amber gelap menjadi salah. Untuk infus gelap, sistem dos mencetak dua label, satu di beg infusi itu sendiri dan satu lagi di luar beg amber. Infusi norepinephrine secara tidak sengaja diletakkan dalam paket amber yang dilabelkan "Nicardipine" sebelum pengedaran produk untuk digunakan oleh pesakit yang berbeza dan sebaliknya. Kesilapan tidak diperhatikan sebelum membekalkan atau dos. Pesakit yang dirawat dengan nicardipine diberikan norepinephrine tetapi tidak menyebabkan kemudaratan jangka panjang.
pentadbiran. Kesilapan biasa termasuk ralat dos yang tidak betul atau ralat kepekatan, ralat kadar yang salah, dan kesilapan ubat yang salah. Kebanyakan kesilapan ini disebabkan oleh pengaturcaraan yang salah bagi pam infusi pintar, sebahagiannya disebabkan oleh kehadiran pemilihan dos di perpustakaan dadah, baik mengikut berat dan tanpa itu; kesilapan penyimpanan; Sambungan dan penyambungan semula infus yang terganggu atau digantung kepada pesakit memulakan infusi yang salah atau tidak menandakan garisan dan tidak mengikutinya ketika memulakan atau menyambung semula infusi. Sesuatu yang tidak kena di bilik kecemasan dan bilik operasi, dan keserasian pam pintar dengan rekod kesihatan elektronik (EHR) tidak tersedia. Extravasation yang membawa kepada kerosakan tisu juga telah dilaporkan.
Jururawat yang diberikan norepinephrine seperti yang diarahkan pada kadar 0.1 μg/kg/min. Daripada pengaturcaraan pam untuk menyampaikan 0.1 mcg/kg/min, jururawat memprogramkan pam untuk menyampaikan 0.1 mcg/min. Akibatnya, pesakit menerima 80 kali kurang norepinephrine daripada yang ditetapkan. Apabila penyerapan secara beransur -ansur dititrasi dan mencapai kadar 1.5 μg/min, jururawat menilai bahawa dia telah mencapai had maksimum yang ditetapkan sebanyak 1.5 μg/kg/min. Kerana tekanan arteri purata pesakit masih tidak normal, vasopressor kedua ditambah.
Inventori dan penyimpanan. Kebanyakan kesilapan berlaku apabila mengisi kabinet penurunan automatik (ADCs) atau menukar botol norepinephrine dalam kereta berkod. Sebab utama kesilapan inventori ini adalah pelabelan dan pembungkusan yang sama. Walau bagaimanapun, sebab -sebab biasa yang lain juga telah dikenalpasti, seperti tahap standard norepinephrine standard yang rendah di ADC yang tidak mencukupi untuk memenuhi keperluan unit penjagaan pesakit, yang membawa kepada kelewatan rawatan jika farmasi terpaksa membuat infus kerana kekurangan. Kegagalan untuk mengimbas kod bar setiap produk norepinephrine semasa menyimpan ADC adalah satu lagi sumber kesilapan yang biasa.
Ahli farmasi tersilap mengisi semula ADC dengan penyelesaian norepinephrine 32 mg/250 ml yang disediakan oleh farmasi dalam laci premix 4 mg/250 ml pengeluar. Jururawat mengalami kesilapan semasa cuba menerima infusi norepinephrine 4 mg/250 ml dari ADC. Kod bar pada setiap penyerapan individu tidak diimbas sebelum diletakkan di ADC. Apabila jururawat menyedari bahawa hanya terdapat beg 32 mg/250 ml di ADC (sepatutnya berada di bahagian yang disejukkan ADC), dia meminta kepekatan yang betul. Penyelesaian Infusi 4mg/250ml Norepinephrine tidak terdapat di farmasi kerana kekurangan pembuat pek 4mg/250ml premixed, mengakibatkan kelewatan dalam pencampuran bantuan infusi.
memantau. Pemantauan pesakit yang tidak betul, titrasi infus norepinephrine di luar parameter pesanan, dan tidak menjangkakan apabila beg infusi seterusnya diperlukan adalah penyebab yang paling biasa dalam kesilapan pemantauan.
Pesakit yang mati dengan pesanan untuk "tidak menyelamatkan" disuntik dengan norepinephrine untuk bertahan lama untuk keluarganya untuk mengucapkan selamat tinggal. Infusi norepinephrine berakhir, dan tidak ada beg ganti di ADC. Jururawat segera memanggil farmasi dan menuntut beg baru. Farmasi tidak mempunyai masa untuk menyediakan ubat sebelum pesakit meninggal dunia dan mengucapkan selamat tinggal kepada keluarganya.
Bahaya. Semua bahaya yang tidak mengakibatkan kesilapan dilaporkan kepada ISMP dan termasuk pelabelan atau nama ubat yang serupa. Kebanyakan laporan menunjukkan bahawa pembungkusan dan pelabelan pelbagai kepekatan infus norepinephrine yang dibekalkan oleh 503B penyumber luar kelihatan hampir sama.
Cadangan untuk Amalan Selamat. Pertimbangkan cadangan berikut apabila membangun atau menyemak semula strategi kemudahan anda untuk mengurangkan kesilapan dalam penggunaan norepinephrine (dan vasopressor lain) yang selamat:
Hadkan kepekatan. Diseragamkan untuk bilangan kepekatan yang terhad untuk rawatan pesakit pediatrik dan/atau dewasa. Tentukan had berat untuk infusi yang paling pekat untuk dikhaskan untuk pesakit yang mempunyai sekatan cecair atau memerlukan dos norepinephrine yang lebih tinggi (untuk meminimumkan perubahan beg).
Pilih satu kaedah dos. Menyeragamkan preskripsi infusi norepinephrine berdasarkan berat badan (MCG/kg/min) atau tanpa itu (MCG/min) untuk mengurangkan risiko kesilapan. Inisiatif Piawaian Keselamatan Farmasi Sistem Kesihatan Amerika (ASHP) mencadangkan penggunaan unit dos norepinephrine dalam mikrogram/kg/minit. Sesetengah hospital boleh menyeragamkan dos untuk mikrogram setiap minit bergantung kepada keutamaan doktor - kedua -duanya boleh diterima, tetapi dua pilihan dos tidak dibenarkan.
Memerlukan menetapkan mengikut templat pesanan standard. Memerlukan preskripsi infusi norepinephrine menggunakan templat pesanan standard dengan medan yang diperlukan untuk kepekatan yang dikehendaki, sasaran titrasi yang boleh diukur (misalnya, SBP, tekanan darah sistolik), parameter titrasi (misalnya, permulaan dos, julat dos, unit peningkatan, dan kekerapan dos) Masa pemulihan lalai mestilah "stat" untuk pesanan ini untuk diutamakan dalam barisan farmasi.
Hadkan pesanan lisan. Hadkan pesanan lisan kepada kecemasan sebenar atau apabila doktor secara fizikal tidak dapat memasukkan atau menulis pesanan secara elektronik. Doktor mesti membuat pengaturan mereka sendiri melainkan ada keadaan yang menggembirakan.
Beli penyelesaian siap sedia apabila ia tersedia. Gunakan kepekatan penyelesaian norepinephrine premixed daripada pengeluar dan/atau penyelesaian yang disediakan oleh vendor pihak ketiga (seperti 503b) untuk mengurangkan masa penyediaan farmasi, mengurangkan kelewatan rawatan, dan mengelakkan kesilapan formulasi farmasi.
kepekatan pembezaan. Membezakan kepekatan yang berbeza dengan menjadikannya berbeza secara visual sebelum dos.
Menyediakan tahap kadar ADC yang mencukupi. Saham pada ADC dan menyediakan infus norepinephrine yang mencukupi untuk memenuhi keperluan pesakit. Memantau penggunaan dan menyesuaikan tahap standard seperti yang diperlukan.
Buat proses untuk pemprosesan batch dan/atau pengkompaunan atas permintaan. Kerana ia boleh mengambil masa untuk mencampurkan kepekatan maksimum yang tidak ditebus, farmasi boleh menggunakan pelbagai strategi untuk mengutamakan penyediaan dan penyampaian yang tepat pada masanya, termasuk dos dan/atau memampatkan apabila bekas kosong dalam beberapa jam, yang diminta oleh pemberitahuan atau pemberitahuan e -mel perlu disediakan.
Setiap pakej/botol diimbas. Untuk mengelakkan kesilapan semasa penyediaan, pengedaran, atau penyimpanan, imbas kod bar pada setiap beg infusi norepinephrine atau botol untuk pengesahan sebelum penyediaan, pengedaran, atau penyimpanan dalam ADC. Barcode hanya boleh digunakan pada label yang dilekatkan terus ke pakej.
Semak label pada beg. Sekiranya beg ringan digunakan semasa pemeriksaan dos rutin, infusi norepinephrine harus dikeluarkan sementara dari beg untuk ujian. Sebagai alternatif, letakkan beg perlindungan ringan ke atas infusi sebelum menguji dan letakkan di dalam beg sebaik sahaja ujian.
Buat garis panduan. Mewujudkan garis panduan (atau protokol) untuk titrasi infusi norepinephrine (atau ubat titrasi lain), termasuk kepekatan standard, julat dos yang selamat, kenaikan dos titrasi tipikal, kekerapan titrasi (minit), dos/kadar maksimum, garis dasar, dan pemantauan yang diperlukan. Jika boleh, saranan pautan ke perintah titrasi dalam Rekod Pengawalseliaan Ubat (MAR).
Gunakan pam pintar. Semua infus norepinephrine diselitkan dan dititrasi menggunakan pam infusi pintar dengan sistem pengurangan ralat dos (DERS) yang diaktifkan supaya DERS dapat memberi amaran kepada profesional penjagaan kesihatan kepada potensi menetapkan, pengiraan, atau kesilapan pengaturcaraan.
Dayakan keserasian. Jika mungkin, membolehkan pam infusi pintar bi-arah yang serasi dengan rekod kesihatan elektronik. Interoperability membolehkan pam dipraktikkan dengan tetapan infusi yang disahkan yang ditetapkan oleh doktor (sekurang -kurangnya pada permulaan titrasi) dan juga meningkatkan kesedaran farmasi berapa banyak yang tersisa dalam infus titrated.
Tandakan garis dan jejak paip. Labelkan setiap garisan infusi di atas pam dan berhampiran titik akses pesakit. Di samping itu, sebelum memulakan atau menukar beg norepinephrine atau kadar infusi, laluan secara manual tiub dari bekas penyelesaian ke pam dan pesakit untuk mengesahkan bahawa pam/saluran dan laluan pentadbiran adalah betul.
Menerima pemeriksaan. Apabila infusi baru digantung, pemeriksaan teknikal (contohnya kod bar) diperlukan untuk mengesahkan ubat/penyelesaian, kepekatan dadah dan pesakit.
Hentikan infusi. Sekiranya pesakit stabil dalam masa 2 jam selepas menghentikan infusi norepinephrine, pertimbangkan untuk mendapatkan perintah pemberhentian dari doktor yang merawat. Sebaik sahaja penyerapan dihentikan, segera cabut infusi dari pesakit, keluarkannya dari pam, dan buang untuk mengelakkan pentadbiran yang tidak disengajakan. Penyerapan juga mesti diputuskan dari pesakit jika infusi terganggu selama lebih dari 2 jam.
Sediakan protokol extravasation. Sediakan protokol extravasation untuk norepinephrine berbuih. Jururawat perlu dimaklumkan mengenai rejimen ini, termasuk rawatan dengan phentolamine mesylate dan mengelakkan pemampatan sejuk di kawasan yang terjejas, yang boleh memburukkan kerosakan tisu.
Menilai amalan titrasi. Memantau pematuhan kakitangan dengan cadangan untuk infusi norepinephrine, protokol dan preskripsi doktor tertentu, serta hasil pesakit. Contoh langkah termasuk pematuhan dengan parameter titrasi yang diperlukan untuk perintah itu; kelewatan rawatan; penggunaan pam pintar dengan ders enabled (dan interoperability); Mula infusi pada kadar yang telah ditetapkan; titrasi mengikut frekuensi yang ditetapkan dan parameter dos; Pam pintar memberi amaran kepada kekerapan dan jenis dos, dokumentasi parameter titrasi (sepatutnya sepadan dengan perubahan dos) dan bahaya pesakit semasa rawatan.