Berita

Soalan: Norepinephrine ialah ubat ketersediaan tinggi yang diberikan secara intravena (IV) sebagai infusi berterusan. Ia adalah vasopressor yang biasanya dititrasi untuk mengekalkan tekanan darah yang mencukupi dan perfusi organ sasaran pada orang dewasa dan kanak-kanak yang sakit kritikal dengan hipotensi atau kejutan teruk yang berterusan walaupun cecair rehidrasi yang mencukupi. Walaupun kesilapan kecil dalam pentitratan atau dos, serta kelewatan dalam rawatan, boleh membawa kepada kesan sampingan yang berbahaya. Sistem Kesihatan Berbilang Pusat baru-baru ini telah menghantar keputusan analisis punca biasa (CCA) kepada ISMP untuk 106 ralat norepinefrin yang berlaku pada tahun 2020 dan 2021. Meneroka pelbagai peristiwa dengan CCA membolehkan organisasi mengumpul punca umum dan kelemahan sistem. Data daripada program pelaporan organisasi dan pam infusi pintar telah digunakan untuk mengenal pasti ralat yang berpotensi.
ISMP menerima 16 laporan berkaitan noradrenalin pada 2020 dan 2021 melalui Program Pelaporan Ralat Ubat Kebangsaan ISMP (ISMP MERP). Kira-kira satu pertiga daripada laporan ini menangani bahaya yang berkaitan dengan nama, label atau pembungkusan yang serupa, tetapi tiada ralat sebenarnya dilaporkan. Kami telah menerbitkan laporan tentang tujuh kesilapan pesakit norepinephrine: empat kesilapan dos (16 April 2020; 26 Ogos 2021; 24 Februari 2022); satu ralat kepekatan yang salah; satu kesilapan titrasi ubat yang salah; gangguan tidak sengaja infusi norepinephrine. Kesemua 16 laporan ISMP telah ditambahkan pada sistem kesihatan berbilang pusat CCA (n=106) dan keputusan terkumpul (N=122) untuk setiap langkah dalam proses penggunaan dadah ditunjukkan di bawah. Ralat yang dilaporkan disertakan untuk memberikan contoh beberapa sebab biasa.
preskripsi. Kami telah mengenal pasti beberapa faktor penyebab yang berkaitan dengan ralat preskripsi, termasuk penggunaan arahan lisan yang tidak perlu, preskripsi norepinephrine tanpa menggunakan set arahan, dan sasaran dan/atau parameter titrasi yang tidak jelas atau tidak pasti (terutamanya jika set arahan tidak digunakan). Kadangkala parameter titrasi yang ditetapkan adalah terlalu ketat atau tidak praktikal (cth, kenaikan yang ditetapkan terlalu besar), menyukarkan jururawat untuk mematuhi semasa memantau tekanan darah pesakit. Dalam kes lain, doktor mungkin menetapkan dos berasaskan berat atau bukan berdasarkan berat, tetapi ini kadangkala keliru. Preskripsi di luar kotak ini meningkatkan kemungkinan doktor hiliran membuat kesilapan, termasuk ralat pengaturcaraan pam, kerana dua pilihan dos tersedia dalam perpustakaan pam. Selain itu, kelewatan dilaporkan memerlukan penjelasan pesanan apabila menetapkan pesanan termasuk arahan dos berasaskan berat dan bukan berdasarkan berat.
Seorang doktor meminta seorang jururawat untuk menulis preskripsi untuk norepinephrine untuk pesakit dengan tekanan darah yang tidak stabil. Jururawat memasukkan pesanan tepat seperti yang diperintahkan oleh doktor secara lisan: 0.05 mcg/kg/min IV dititrasi kepada sasaran tekanan arteri min (MAP) melebihi 65 mmHg. Tetapi arahan dos doktor mencampurkan peningkatan dos bukan berasaskan berat dengan dos maksimum berdasarkan berat: titrasi pada kadar 5 mcg/min setiap 5 minit kepada dos maksimum 1.5 mcg/kg/min. Pam infusi pintar organisasi tidak dapat mentitrasi dos mcg/min kepada dos berasaskan berat maksimum, mcg/kg/min. Ahli farmasi terpaksa menyemak arahan dengan doktor, yang menyebabkan kelewatan dalam menyediakan penjagaan.
Sediakan dan edarkan. Banyak kesilapan penyediaan dan dos disebabkan oleh beban kerja farmasi yang berlebihan, diburukkan lagi oleh kakitangan farmasi yang memerlukan kepekatan maksimum infusi norepinephrine (32 mg/250 ml) (tersedia di farmasi formulasi 503B tetapi tidak tersedia di semua lokasi). membawa kepada multitasking dan keletihan. Punca-punca biasa lain bagi ralat pendispensan termasuk label noradrenalin yang disembunyikan dalam beg yang ketat dan kekurangan pemahaman oleh kakitangan farmasi tentang keperluan pendispensan.
Penyerapan bersama norepinephrine dan nicardipine dalam beg ambar gelap menjadi salah. Untuk infusi gelap, sistem dos mencetak dua label, satu pada beg infusi itu sendiri dan satu lagi di luar beg ambar. Infusi norepinephrine secara tidak sengaja diletakkan dalam paket ambar berlabel "nicardipine" sebelum pengedaran produk untuk digunakan oleh pesakit yang berbeza dan sebaliknya. Ralat tidak disedari sebelum pendispensan atau dos. Pesakit yang dirawat dengan nicardipine diberi norepinephrine tetapi tidak menyebabkan kemudaratan jangka panjang.
pentadbiran. Ralat biasa termasuk ralat dos atau kepekatan yang salah, ralat kadar yang salah, dan ralat ubat yang salah. Kebanyakan ralat ini adalah disebabkan oleh pengaturcaraan pam infusi pintar yang salah, sebahagiannya disebabkan oleh kehadiran pemilihan dos dalam perpustakaan ubat, mengikut berat dan tanpanya; kesilapan penyimpanan; sambungan dan penyambungan semula infusi yang terganggu atau digantung kepada pesakit memulakan infusi yang salah atau tidak menandakan garisan dan tidak mengikutinya semasa memulakan atau menyambung semula infusi. Kesilapan telah berlaku di bilik kecemasan dan bilik bedah, dan keserasian pam pintar dengan rekod kesihatan elektronik (EHR) tidak tersedia. Ekstravasasi yang membawa kepada kerosakan tisu juga telah dilaporkan.
Jururawat memberikan norepinephrine seperti yang diarahkan pada kadar 0.1 µg/kg/min. Daripada memprogramkan pam untuk menyampaikan 0.1 mcg/kg/min, jururawat memprogramkan pam untuk menyampaikan 0.1 mcg/min. Akibatnya, pesakit menerima 80 kali lebih sedikit norepinephrine daripada yang ditetapkan. Apabila infusi dititrasi secara beransur-ansur dan mencapai kadar 1.5 µg/min, jururawat menilai bahawa dia telah mencapai had maksimum yang ditetapkan iaitu 1.5 µg/kg/min. Oleh kerana tekanan arteri purata pesakit masih tidak normal, vasopressor kedua ditambah.
Inventori dan penyimpanan. Kebanyakan ralat berlaku apabila mengisi kabinet pengeluaran automatik (ADC) atau menukar botol norepinephrine dalam troli berkod. Sebab utama ralat inventori ini adalah pelabelan dan pembungkusan yang sama. Walau bagaimanapun, punca biasa lain juga telah dikenal pasti, seperti tahap piawaian rendah infusi norepinephrine di ADC yang tidak mencukupi untuk memenuhi keperluan unit penjagaan pesakit, yang membawa kepada kelewatan rawatan jika farmasi terpaksa membuat infusi kerana kekurangan. Kegagalan untuk mengimbas kod bar setiap produk norepinephrine semasa menyimpan ADC adalah satu lagi punca ralat biasa.
Ahli farmasi tersilap mengisi semula ADC dengan larutan norepinephrine 32 mg/250 ml yang disediakan oleh farmasi dalam laci pracampuran 4 mg/250 ml pengeluar. Jururawat mengalami ralat semasa cuba menerima infusi norepinephrine 4 mg/250 ml daripada ADC. Kod bar pada setiap infusi individu tidak diimbas sebelum diletakkan di ADC. Apabila jururawat menyedari bahawa hanya terdapat beg 32 mg/250 ml dalam ADC (sepatutnya berada di bahagian peti sejuk ADC), dia meminta kepekatan yang betul. Penyelesaian infusi Norepinephrine 4mg/250mL tidak tersedia di farmasi kerana kekurangan pek pracampuran 4mg/250mL pengilang, mengakibatkan kelewatan dalam mencampurkan bantuan infusi.
pantau. Pemantauan pesakit yang tidak betul, titrasi infusi norepinephrine di luar parameter pesanan, dan tidak menjangka bila beg infusi seterusnya diperlukan adalah punca paling biasa kesilapan pemantauan.
Seorang pesakit yang hampir mati dengan arahan untuk "jangan resusitasi" disuntik dengan norepinephrine untuk bertahan cukup lama untuk keluarganya mengucapkan selamat tinggal. Infusi norepinephrine berakhir, dan tiada beg ganti dalam ADC. Jururawat itu segera menghubungi farmasi dan meminta beg baru. Pihak farmasi tidak sempat menyediakan ubat sebelum pesakit meninggal dunia dan mengucapkan selamat tinggal kepada keluarganya.
bahaya. Semua bahaya yang tidak mengakibatkan ralat dilaporkan kepada ISMP dan termasuk pelabelan atau nama ubat yang serupa. Kebanyakan laporan menunjukkan bahawa pembungkusan dan pelabelan pelbagai kepekatan infusi norepinephrine yang dikeluarkan oleh penyumber luar 503B nampaknya hampir sama.
Cadangan untuk amalan selamat. Pertimbangkan cadangan berikut semasa membangunkan atau menyemak semula strategi kemudahan anda untuk mengurangkan ralat dalam penggunaan selamat infusi norepinephrine (dan vasopressor lain):
hadkan kepekatan. Dipiawaikan untuk bilangan kepekatan terhad untuk rawatan pesakit kanak-kanak dan/atau dewasa. Nyatakan had berat bagi infusi paling pekat yang akan dikhaskan untuk pesakit dengan sekatan cecair atau memerlukan dos norepinephrine yang lebih tinggi (untuk meminimumkan perubahan beg).
Pilih kaedah dos tunggal. Seragamkan preskripsi infusi norepinephrine berdasarkan berat badan (mcg/kg/min) atau tanpanya (mcg/min) untuk mengurangkan risiko kesilapan. Inisiatif Piawaian Keselamatan Persatuan Ahli Farmasi Sistem Kesihatan Amerika (ASHP)4 mengesyorkan penggunaan unit dos norepinephrine dalam mikrogram/kg/minit. Sesetengah hospital mungkin menyeragamkan dos kepada mikrogram seminit bergantung pada keutamaan doktor - kedua-duanya boleh diterima, tetapi dua pilihan dos tidak dibenarkan.
Memerlukan preskripsi mengikut templat pesanan standard. Memerlukan preskripsi infusi norepinephrine menggunakan templat pesanan standard dengan medan yang diperlukan untuk kepekatan yang diingini, sasaran titrasi boleh diukur (cth, SBP, tekanan darah sistolik), parameter titrasi (cth, dos permulaan, julat dos, unit peningkatan dan kekerapan dos) naik atau ke bawah ), laluan pentadbiran dan dos maksimum yang tidak boleh melebihi dan / atau doktor yang merawat harus dipanggil. Masa pusing ganti lalai hendaklah "stat" untuk pesanan ini diutamakan dalam baris gilir farmasi.
Hadkan perintah lisan. Hadkan perintah lisan kepada kecemasan sebenar atau apabila doktor secara fizikal tidak dapat memasukkan atau menulis pesanan secara elektronik. Doktor mesti membuat pengaturan mereka sendiri melainkan terdapat keadaan yang meringankan.
Beli penyelesaian siap sedia apabila ia tersedia. Gunakan kepekatan larutan norepinephrine pracampuran daripada pengilang dan/atau penyelesaian yang disediakan oleh vendor pihak ketiga (seperti 503B) untuk mengurangkan masa penyediaan farmasi, mengurangkan kelewatan rawatan dan mengelakkan ralat perumusan farmasi.
kepekatan pembezaan. Bezakan kepekatan yang berbeza dengan menjadikannya berbeza secara visual sebelum dos.
Menyediakan tahap kadar ADC yang mencukupi. Simpan stok ADC dan sediakan infusi norepinephrine yang mencukupi untuk memenuhi keperluan pesakit. Pantau penggunaan dan laraskan tahap standard mengikut keperluan.
Buat proses untuk pemprosesan kelompok dan/atau pengkompaunan atas permintaan. Kerana ia boleh mengambil masa untuk mencampurkan kepekatan maksimum yang tidak ditebus, farmasi boleh menggunakan pelbagai strategi untuk mengutamakan penyediaan dan penghantaran tepat pada masanya, termasuk dos dan/atau pemampatan apabila bekas kosong dalam beberapa jam, digesa oleh pusat penjagaan atau pemberitahuan e-mel perlu disediakan.
Setiap bungkusan/vial diimbas. Untuk mengelakkan ralat semasa penyediaan, pengedaran atau penyimpanan, imbas kod bar pada setiap beg infusi norepinephrine atau vial untuk pengesahan sebelum penyediaan, pengedaran atau penyimpanan dalam ADC. Kod bar hanya boleh digunakan pada label yang dilekatkan terus pada pakej.
Semak label pada beg. Jika beg yang ketat ringan digunakan semasa pemeriksaan dos rutin, infusi norepinephrine hendaklah dikeluarkan buat sementara waktu daripada beg untuk ujian. Sebagai alternatif, letakkan beg perlindungan ringan di atas infusi sebelum ujian dan letakkannya di dalam beg sebaik selepas ujian.
Buat garis panduan. Wujudkan garis panduan (atau protokol) untuk titrasi infusi norepinephrine (atau ubat titrasi lain), termasuk kepekatan standard, julat dos selamat, kenaikan dos titrasi biasa, kekerapan titrasi (minit), dos/kadar maksimum, garis dasar dan pemantauan yang diperlukan. Jika boleh, pautkan cadangan kepada susunan pentitratan dalam Rekod Peraturan Ubat (MAR).
Gunakan pam pintar. Semua infusi norepinephrine diselitkan dan dititrasi menggunakan pam infusi pintar dengan Sistem Pengurangan Ralat Dos (DERS) didayakan supaya DERS boleh memberi amaran kepada profesional penjagaan kesihatan tentang kemungkinan kesilapan preskripsi, pengiraan atau pengaturcaraan.
Dayakan Keserasian. Jika boleh, dayakan pam infusi pintar dua arah yang serasi dengan rekod kesihatan elektronik. Saling kendali membolehkan pam diisi terlebih dahulu dengan tetapan infusi yang disahkan yang ditetapkan oleh doktor (sekurang-kurangnya pada permulaan titrasi) dan juga meningkatkan kesedaran farmasi tentang jumlah yang tinggal dalam infusi yang dititrasi.
Tandakan garisan dan jejak paip. Labelkan setiap baris infusi di atas pam dan berhampiran titik akses pesakit. Selain itu, sebelum memulakan atau menukar beg norepinephrine atau kadar infusi, halakan tiub secara manual dari bekas larutan ke pam dan pesakit untuk mengesahkan bahawa pam/saluran dan laluan pemberian adalah betul.
Terima pemeriksaan. Apabila infusi baru digantung, pemeriksaan teknikal (cth kod bar) diperlukan untuk mengesahkan ubat/penyelesaian, kepekatan ubat dan pesakit.
Hentikan infusi. Jika pesakit stabil dalam masa 2 jam selepas menghentikan infusi norepinephrine, pertimbangkan untuk mendapatkan perintah pemberhentian daripada doktor yang merawat. Sebaik sahaja infusi dihentikan, segera putuskan sambungan infusi daripada pesakit, keluarkannya dari pam, dan buang untuk mengelakkan pemberian secara tidak sengaja. Infusi juga mesti diputuskan daripada pesakit jika infusi terganggu selama lebih daripada 2 jam.
Sediakan protokol ekstravasasi. Sediakan protokol ekstravasasi untuk norepinephrine berbuih. Jururawat harus dimaklumkan tentang rejimen ini, termasuk rawatan dengan phentolamine mesylate dan mengelakkan kompres sejuk pada kawasan yang terjejas, yang boleh memburukkan lagi kerosakan tisu.
Nilaikan amalan pentitratan. Pantau pematuhan kakitangan dengan cadangan untuk infusi norepinephrine, protokol dan preskripsi doktor khusus, serta hasil pesakit. Contoh langkah termasuk pematuhan dengan parameter pentitratan yang diperlukan untuk pesanan; kelewatan dalam rawatan; penggunaan pam pintar dengan DERS didayakan (dan saling kendali); mulakan infusi pada kadar yang telah ditetapkan; pentitratan mengikut kekerapan dan parameter dos yang ditetapkan; pam pintar memberitahu anda tentang kekerapan dan jenis dos, dokumentasi parameter pentitratan (sepatutnya sepadan dengan perubahan dos) dan bahaya pesakit semasa rawatan.